Fraktur

Definisi

Fraktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang, penyebab terbanyak adalah insiden kecelakaan, tetapi faktor lain seperti proses degeneratif juga dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur. Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang berupa retakan, ataupun patahan yang lengkap dengan fragmen tulang bergeser.

Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang membahayakan jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif umum namun terutama lazim dengan fraktur berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15–30% pasien dengan cedera pelvis berkekuatan-tinggi tidak stabil secara hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya darah dari cedera pelvis. Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur pelvis, dengan keseluruhan angka kematian antara 6-35% pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi rangkaian besar.

 Etiologi

o   Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat tersebut.

o   Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.

o   Proses penyakit: kanker dan riketsia.

o   Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakang.

o   Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik syok dan tetani).

 Epidemiologi

Fraktur lebih sering terjadi pada laki – laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olah raga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor. Mobilisasi yang lebih banyak dilakukan oleh laki-laki menjadi penyebab tingginya risiko fraktur. Sedangkan pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki–laki yang berhubungan dengan meningkatnya insidens osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada menopause.

Tahun 2001, di Amerika Serikat terdapat lebih dari 135.000 kasus cedera yang disebabkan olahraga papan selancar dan skuter. Dimana kasus cedera terbanyak adalah fraktur 39% yang sebagian besar penderitanya laki–laki dengan umur di bawah 15 tahun. Di Indonesia, jumlah kasus fraktur yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas 4 kali lebih banyak terjadi pada laki–laki daripada perempuan.

Di negara maju, masalah patah tulang pangkal paha atau tulang panggul merupakan masalah kesehatan masyarakat yang mendapat perhatian serius karena dampak yang ditimbulkan bisa mengakibatkan ketidakmampuan penderita dalam beraktivitas. Menurut penelitian Institut Kedokteran Garvan tahun 2000 di Australia setiap tahun diperkirakan 20.000 wanita mengalami keretakan tulang panggul dan dalam setahun satu diantaranya akan meninggal karena komplikasi.

Di negara–negara Afrika kasus fraktur lebih banyak terjadi pada wanita karena peristiwa terjatuh berhubungan dengan penyakit Osteoporosis. Di Kamerun pada tahun 2003, perbandingan insidens fraktur pada kelompok umur 50–64tahun yaitu, pria 4,2 per 100.000 penduduk, wanita 5,4 per 100.000 penduduk. Angka yang lebih tinggi di Maroko pada tahun 2005 insidens fraktur pada pria 43,7 per 100.000 penduduk dan wanita 52 per 100.000 penduduk.

Di Indonesia jumlah kasus fraktur  akibat kecelakaan lalu lintas meningkat seiring pesatnya peningkatan jumlah pemakai kendaraan bermotor. Berdasarkan laporan penelitian dari Depkes RI tahun 2000, di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung terdapat penderita fraktur akibat kecelakaan lalu lintas sebanyak 444 orang.

  Patofisiologi

Tulang panggul terdiri dari ilium, iskium, dan pubis, yang merupakan cincin anatomis dengan sacrum. Gangguan dari cincin ini membutuhkan energi yang signifikan. Karena pasukan yang terlibat, patah tulang panggul sering melibatkan cedera pada organ dalam tulang panggul. Patah tulang panggul sering dikaitkan dengan perdarahan parah akibat suplai darah yang luas untuk wilayah tersebut.

Ketika fraktur terjadi, otot-otot yang melekat di tulang menjadi terganggu. Otot tersebut dapat menjadi spasme dan menarik fragmen fraktur keluar dari posisi. Kumpulan otot yang besar dapat menyebabkan spasme otot seperti pada otot femur. Selain itu, periosteum dan pembuluh darah di tulang yang mengalami fraktur juga terganggu dan kerusakan jaringan lunak dapat terjadi. Perdarahan terjadi jika ada gangguan pada pembuluh darah dan tulang yang mengalami fraktur. Kemudian terjadi pembentukan hematoma diantara fragmen fraktur dan peristeum. Jaringan tulang di sekitar luka fraktur mati, sehingga menimbulkan respon inflamasi. Kemudian terjadi vasodilatasi, edema, nyeri, kehilangan fungsi, keluarnya plasthma dan leukosit. Proses ini mengawali tahap penyembuhan tulang.

Fraktur pelvis berhubungan dengan injuri arteri mayor, saluran kemih bagian bawah, uterus, testis, anorektal dinding abdomen, dan tulang belakang. Dapat menyebabkan hemoragi (pelvis dapat menahan sebanyak +4 liter darah) dan umumnya timbul manifestasi klinis seperti hipotensi, nyeri dengan penekanan pada pelvis, perdarahan peritoneum atau saluran kemih.

  Gejala klinik dan pemeriksaan laboratorium

     Gejala Klinik

a.       Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang   diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

b.      Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi  normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.

c.       Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah  tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm.

d.      Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

e.       Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.

     Pemeriksaan Laboratorium

a.       Pemeriksaan rontgen: menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma

b.      Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal

c.       Hitung darah lengkap: Hematokrit mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan jumlah SDP adalah respons stress normal setelah trauma.

d.      CT scan merupakan pemeriksaan diagnostic yang perlu dilakukan untuk mengkaji injuri intrra abdomen angiografi, pielografi intravena dan pemeriksaan lain dapat dilakukan untuk mengkaji derajat trauma pada organ yang berbeda.

e.       Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hb, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P mengikat di dalam darah.

  Diagnosa

Diagnosa fraktur pelvis, diantaranya adalah :

a.       Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.

b.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka/tulang neuromuskuler.

c.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan alat fiksasi invasive.

d.      Cemas/ takut/ berduka

e.       Gangguan perawatan dini

Standar terapi

    Tahap Penyembuhan Tulang

a.       Tahap pembentukan hematoma

Dalam 24 jam pertama mulai terbentuk bekuan darah dan fibrin yang masuk ke area fraktur. Suplai darah meningkat terbentuklah hematoma yang berkembang menjadi jaringan granulasi sampai hari kelima.

b.      Tahap proliferasi

Dalam waktu sekitar 5 hari, hematoma akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin, membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast yang akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan.

c.       Tahap pembentukan kalus

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur. Perlu waktu 3-4 minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.

d.      Osifikasi

Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah tulang melalaui proses penulangan endokondrial. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar bersatu. Proses ini memerlukan waktu 3-4 bulan.

e.       Konsolidasi (6-8 bulan) dan Remodeling (6-12 bulan)

Tahap akhir dari perbaikan patah tulang. Dengan aktifitas osteoblas dan osteoklas, kalus mengalami pembentukan tulang sesuai aslinya.

    Prinsip Penatalaksanaan

a.       Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit.

o   Riwayat kecelakaan

o   Parah tidaknya luka

o   Diskripsi kejadian oleh pasien

o   Menentukan kemungkinan tulang yang patah

o   Krepitus

b.      Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya. Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:

o   Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi atau gips

o   Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat yang langsung kedalam medula tulang.

c.       Retensi: menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi)

d.      Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cedera dan program pengobatan hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).

    Tindakan Pembedahan

a.       Orif (Open Reduction And Internal Fixation)

o   Insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur

o   Fraktur diperiksa dan diteliti

o   Fragmen yang telah mati dilakukan irigasi dari luka

o   Fraktur direposisi agar mendapatkan posisi yang normal kembali

o   Sesudah reduksi fragmen-fragmen tulang dipertahankan dengan alat ortopedik berupa; pin, sekrup, plate, dan paku

Keuntungan:

o   Reduksi akurat

o   Stabilitas reduksi tinggi

o   Pemeriksaan struktur neurovaskuler

o   Berkurangnya kebutuhan alat imobilisasi eksternal

o   Penyatuan sendi yang berdekatan dengan tulang yang patah menjadi lebih cepat

o   Rawat inap lebih singkat

o   Dapat lebih cepat kembali ke pola kehidupan normal

Kerugian

o   Kemungkinan terjadi infeksi

o   Osteomielitis

b.      Eksternal Fiksasi

Metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama post eksternal fiksasi, dianjurkan penggunaan gips. Setelah reduksi, dilakukan insisi perkutan untuk implantasi pen ke tulang Lubang kecil dibuat dari pen metal melewati tulang dan dikuatkan pennya. Perawatan 1-2 kali sehari secara khusus, antara lain: Observasi letak pen dan area, Observasi kemerahan, basah dan rembes, Observasi status neurovaskuler distal fraktur, fiksasi eksternal, fiksasi internal, pembidaian

 Prognosis

Fraktur pelvis berhubungan dengan injuri arteri mayor, saluran kemih bagian bawah, uterus, testis, anorektal dinding abdomen, dan tulang belakang. Dapat menyebabkan hemoragi (pelvis dapat menahan sebanyak +4 liter darah) dan umumnya timbul manifestasi klinis seperti hipotensi, nyeri dengan penekanan pada pelvis, perdarahan peritoneum atau saluran kemih.

Penanganan fraktur pelvis tergantung pada tingkat keparahan fraktur. Fraktur pelvis yang tidak stabil, weight bearing ditangani dengan fiksasi eksternal dan ORIF. Pada fraktur yang tidak terlalu parah, non weight bearing dapat ditangani dengan bedrest.